颈动脉内膜剥脱术

（马俊 转）　　颈动脉内膜剥脱术（CEA）是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。6月27日，在山东省医学会主办的“山东省首届颈动脉内膜剥脱术高峰论坛”上，颈动脉内膜剥脱术的术式选择成为热议话题。 标准颈动脉内膜剥脱术 标准颈动脉内膜剥脱术（sCEA）适合绝大多数CEA患者，尤其是斑块位置较高者，缝合血管时简单方便、易于操作。但此术式最大的缺点是纵向缝合血管容易造成血管狭窄，从而导致了相对较高的再狭窄率，尤其是颈内动脉端最易合并术后再狭窄。 标准颈动脉内膜剥脱术+补片 对于颈内动脉直径较小的患者，如果直接沿血管长轴缝合会导致动脉管径狭窄，所以应当加用补片重建血管。此种方式的优点为，可以重建血管、扩大管腔，弥补单纯sCEA术式人为造成颈动脉狭窄的缺陷，可以有效预防再狭窄。但其缺点在于，缝合时间比单纯sCEA长，增加了血管阻断时间，从而增加了脑缺血的风险；术中应用了人工植入物，增加了感染的风险；增加了患者的手术和住院费用；补片远端后期可能形成折叠导致脑供血不足。此方式对于颈内动脉迂曲的病人应当慎用。 翻转式颈动脉内膜剥脱术 翻转式颈动脉内膜剥脱术（eCEA）可降低再狭窄的发生率至1.7%~1.9%。eCEA有明显的优点：缝合方式为吻合口环形缝合，吻合口直径较粗，不会造成手术后的再狭窄；可以通过扩大吻合口的方式，在不用补片的情况下来扩大血管周径，从而达到增加血流防止再狭窄的目的；对于颈内动脉严重迂曲的病人，可以通过改变吻合角度和长度来消除迂曲，改变局部血流动力学，增加脑供血；手术时间短，避免了人工补片感染的可能性。 但eCEA由于需要吻合动脉，操作比较复杂，对术者的技术和熟练程度要求较高；同时无法处理颈动脉分叉过高或者颈内动脉狭窄处过高的病人。 逆行性颈总动脉内膜切除术 目前我国开展的CEA手术一般仅限于颈内动脉及分叉部的内膜和斑块切除，对颈总动脉内的内膜及斑块尚无特殊处理。对合并颈总动脉狭窄的患者，采用逆行性颈总动脉内膜切除术（gCEA），术中同时应用内膜切除器，可以更有效地改善缺血性脑血管病患者的脑供血状况。在切除颈总动脉内膜和斑块时，需注意以下几点： （1）分离层次一定要准确，要在内膜和外膜之间进行分离。这样分离不但很容易，而且不易造成夹层，或者捅破颈总动脉外膜造成致命大出血。 （2）推进速度要缓慢，并且要一边旋转切除器，一边向前推进。这样可以更安全更完整地将内膜和斑块剥离下来。 （3）收紧离断丝时动作要迅速，避免反复牵扯颈总动脉外膜。 （4）退出内膜切除器后，要迅速用手指捏住颈总动脉断端，然后再用阻断钳阻断，可以减少术中大出血。

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